Ordonnance en ligne : ce que vérifie la pharmacologie

Les grandes classes de traitements au long cours

Un traitement chronique agit sur un paramètre physiologique qui se dérègle durablement : la pression artérielle, la synthèse du cholestérol, la glycémie, le taux d'hormone thyroïdienne ou le calibre bronchique. C'est ce mécanisme continu, et non la durée de la prescription, qui définit une classe de traitement au long cours. Antihypertenseurs, hypolipémiants, antidiabétiques oraux, hormones thyroïdiennes de substitution, traitements de fond de l'asthme et inhibiteurs de la pompe à protons pris durablement en sont les familles les plus courantes.

À l'intérieur d'une même classe, les molécules partagent un mécanisme mais diffèrent par leur demi-vie, leur métabolisme et leur voie d'élimination. Une molécule éliminée principalement par le rein et une autre métabolisée par le foie, appartenant pourtant à la même classe pharmacologique, n'appellent pas la même vigilance lorsque la fonction de l'un de ces deux organes se modifie avec le temps.

Ce qu'une évaluation écrite peut couvrir, et ce qu'elle ne couvre pas

Une évaluation écrite peut porter sur la poursuite d'un traitement en cours ou sur un nouveau traitement, lorsque la situation se décrit dans un questionnaire. Pour un nouveau médicament, le médecin requiert des indications claires ; il peut demander un document, un résultat d'analyse ou une mesure récente, la pression artérielle par exemple, orienter vers une consultation en cabinet ou refuser. Pour certaines molécules, une première prescription suppose un examen ou des résultats d'analyses préalables, que le médecin demande avant de se prononcer. La poursuite d'un traitement déjà en cours reste la situation la plus simple à évaluer, sans en être une condition. Certaines classes ne sont en revanche jamais évaluées par cette voie : les opioïdes, les benzodiazépines et les hypnotiques de type Z, les médicaments psychotropes et antidépresseurs, les stimulants, les gabapentinoïdes tels que la prégabaline ou la gabapentine, ainsi que l'isotrétinoïne.

Du point de vue de la molécule, un médicament pris régulièrement atteint, après plusieurs prises, une concentration stable dans l'organisme : c'est l'état d'équilibre. Interrompre puis reprendre un traitement n'est pas neutre pour cet équilibre ; cela remet le processus à zéro et peut créer une période de déséquilibre le temps qu'il se rétablisse.

Certaines classes présentent en plus un phénomène de rebond à l'arrêt brutal : une élévation transitoire de la pression artérielle après l'arrêt soudain de certains antihypertenseurs, ou une hypersécrétion acide transitoire après l'arrêt d'un inhibiteur de la pompe à protons pris depuis longtemps, en sont des exemples connus. C'est une des raisons pour lesquelles l'arrêt ou la modification d'un traitement chronique se décide avec un professionnel plutôt qu'au hasard d'une rupture de boîte.

C'est pourquoi une évaluation de poursuite de traitement vérifie précisément trois éléments : la même dénomination commune internationale, le même dosage et la même indication que le traitement en cours. Un changement sur l'un de ces trois points transforme la demande en une décision différente d'une simple continuité, que le médecin examine comme un nouveau traitement.

Interactions médicamenteuses : ce qu'une évaluation vérifie systématiquement

Une interaction se classe en deux grandes familles. L'interaction pharmacocinétique survient lorsqu'un médicament modifie l'absorption, le métabolisme ou l'élimination d'un autre, souvent par l'intermédiaire des enzymes hépatiques qui assurent la dégradation de nombreuses molécules. L'interaction pharmacodynamique survient lorsque deux substances agissent sur le même paramètre physiologique et que leurs effets s'additionnent ou s'opposent.

Quelques exemples, bien documentés, illustrent ces deux mécanismes : l'association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II avec un diurétique épargneur de potassium expose à un excès de potassium ; l'association d'un anticoagulant avec un anti-inflammatoire non stéroïdien additionne deux effets sur la coagulation et la muqueuse digestive ; certains antifongiques ou antibiotiques ralentissent la dégradation hépatique d'autres médicaments et en augmentent la concentration.

Les médicaments ne sont pas seuls en cause : le millepertuis, pris comme complément de phytothérapie, accélère au contraire la dégradation de nombreuses molécules, et le jus de pamplemousse ralentit celle de certains inhibiteurs calciques et statines, dont la concentration s'élève. C'est pourquoi une évaluation demande la liste complète de ce qui est pris, y compris ce qui s'achète sans ordonnance.

Contre-indications : une notion plus fine qu'une simple liste

Une contre-indication absolue interdit un médicament quelle que soit la situation : une allergie connue à la substance ou à un excipient en est l'exemple le plus simple. Une contre-indication relative pèse un risque contre un bénéfice attendu et peut être levée sous surveillance renforcée ou avec un ajustement de dose ; elle ne signifie pas qu'un traitement est impossible, seulement qu'il demande davantage de prudence.

La fonction rénale et la fonction hépatique reclassent souvent une contre-indication sans que rien n'ait changé dans le traitement lui-même : une molécule bien tolérée pendant des années peut devenir inadaptée si l'organe qui l'élimine perd en efficacité. L'âge et une grossesse en cours ou envisagée jouent le même rôle pour plusieurs classes. C'est pourquoi une évaluation de poursuite de traitement s'intéresse aux résultats des derniers examens, et pas seulement à la stabilité apparente du traitement.

Lire la notice : une structure commune à toutes les boîtes

La notice qui accompagne un médicament suit un plan commun à l'ensemble du marché européen : ce qu'est le médicament et dans quel cas il est utilisé, les informations à connaître avant de le prendre, la manière de le prendre, les effets indésirables possibles, les conditions de conservation, puis le contenu de l'emballage et des informations complémentaires. Repérer ce plan permet de retrouver rapidement une information, plutôt que de relire l'ensemble du document.

La dénomination commune internationale et le dosage exact figurent dès le nom du médicament, en tête de la notice, et sont repris dans la dernière partie, au paragraphe consacré à la composition. Les contre-indications et les interactions occupent la deuxième partie, celle des informations à connaître avant la prise. La notice reste un résumé écrit pour le patient : le résumé des caractéristiques du produit, publié dans la base de données publique des médicaments, développe les mêmes rubriques de façon plus exhaustive, à l'usage des professionnels de santé.